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高压氧治疗用于新型冠状病毒肺炎治疗的设想
时间:2020-2-17 12:36:42

从新型冠状病毒肺炎(NCP)的病理生理特点和高压氧治疗(HBOT)的效果机制分析,HBOT对纠治NCP持续性低氧血症可能有不错的疗效。鉴于NCP治疗的指南(国家卫健委)和各类临床报道中,NCP患者氧疗手段不断升级的事实,和长江航运总医院高压氧科的有益尝试效果乐观,建议将 HBOT纳入指南,作为NCP临床救治的手段之一,供一线医生选择使用。

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一、HBOT对NCP的可能效果分析

(一)NCP的病理特点

如国家卫健委发布的新冠病毒感染的肺炎治疗方案(第五版,下简称指南)和多个专家治疗团队的访谈的报道,新冠病毒感染导致的重症肺炎病理生理特点中存在,以间质性病变为主的弥漫性进行性肺组织炎症、持续性进行性低氧血症、多脏器(尤其是肝功能和心功能)衰竭、和炎症细胞因子瀑布(细胞因子风暴)。

(二)常压氧疗的不足

各类报道显示,NCP治疗中的氧疗措施从鼻导管、无创通气到有创机械通气,甚至ECMO,不断升级。提示可能存在常压给氧不能满足的治疗需求。其潜在原因可能是:

1. 肺组织间质性病变导致严重的气体弥散障碍和通气/血流比,是通气支持下无法纠正低氧血症的重要原因。

2. 炎症导致的全身性代谢率持续增高状态,依赖血红蛋白转运的氧⽓输送量不能满足机体代谢需求,机体处于全身性组织的“慢性”缺氧状态,尤其是肝脏和心脏组织对氧的依赖性更明显。因此在部分患者中,ECMO依然可能不足以纠正深部组织和重要脏器的缺氧问题。

3. “氧债”的累积效应或许是细胞因子风暴的重要诱发因素之⼀。

(三)HBOT的优势

HBOT基于与压强相关的气体物理学规律,与常压吸氧存在的区别与优势体现在:

1. 提高了氧的扩散效率,克服了间质性病变导致的气体弥散障碍,只要有一定量的通气,就可以获得比正常人呼吸时都更好的气体交换效率。

2. 血液内物理溶解的氧含量远远大于血红蛋白结合运输量,不依赖血红蛋白的氧运输功能,就能满足机体代谢状态的氧耗。

3. 增加了氧的弥散距离,解决了深部组织和血液灌流不足组织有氧代谢需求。

4. HBOT可以短时间内完成“氧债”的偿还,为深部缺氧组织和重要脏器提供有氧代谢的窗口,起到很好的支持治疗作用。

5. HBOT对免疫细胞和炎症的作用有大量研究证实。高压氧在急性高原性肺水肿中的治疗作用有大量文献证实。间断性HBOT可以减少“氧债”负荷的累积,或可在延缓和阻断细胞因子风暴中发挥作⽤。

(四)HBOT的局限性

1. HBOT需要特殊的大型设备,结构复杂,一次性治疗人数有限。

2. 虽然已经有系统的卫生学管理规范(舱室消毒等),但针对新冠病毒的高传染性,需要进一步加强感控管理。尤其是配舱医护,存在常压下防护用品的无效可能,感染风险急剧增加。

(五)临床尝试的初步反馈

武汉长江航运总医院高压氧科进行了两例本院重症NCP患者的治疗。首次高压氧后次日患者主观感觉明显改善。随后由于感控管理上的加强,只采用了每天一次的治疗方法。数日治疗后显示,患者精神状态和临床观察结果持续好转,现已脱离危险。详细病例资料可咨询主治的医生该院高压氧科仲小玲主任。众多高压氧行业的专家给予了高度评价。

二、HBOT作为NCP支持治疗的实施建议

(一)治疗时机

血氧饱和度在指南中作为疾病分级的重要评价指标。理论上弥漫性肺炎高压氧均有明确的好处,但鉴于目前的大批量病员救治需求和高压氧治疗的条件限制,建议常压氧疗能达到正常血氧饱和度(97%)的患者可不采用,出现常压氧疗无法维持的血氧饱和度持续下降(93%,指南中定义为重症)的患者,尽早采取积极的HBOT。结合其他综合性支持治疗措施,预期能积极地延缓或阻止疾病进展,为病毒感染的自限性痊愈提供支持。已经需要有创机械通气的患者,鉴于舱内应急医疗处置的限制,谨慎采用HBOT。

(二)治疗方案

常规HBOT副作用不明显,曾被推荐正常人的氧疗保健使用。一般一天一次,或一天两次,持续十天为一疗程。鉴于高压氧治疗技术的限制(需要氧舱等大型设备且一次治疗人数有限),以治疗后临床综合评估为依据,灵活控制高压氧的暴露剂量(用药剂量)。

(三)感控方面的考虑

高压氧治疗广泛开展,高压氧设备的卫生学管理规范已成体系,能满足感控要求。但鉴于新型冠状病毒的传染性强,可以进一步加强消毒措施。治疗过程的消毒和医护防护,长江航运总医院高压氧科已经形成一套流程,可借鉴。

(四)其他注意事项

HBOT的特殊性,误操和设备故障等存在较大的致伤风险(如减压病和肺气压伤)。大批量NCP重症病员的集中救治造成的设备、人员工作负荷显著。持续、严格按照氧舱操作规范执行,保证高气压暴露的安全性是采用HBOT的关注要点。

(五)实施流程管控

1. 主治医生评定是否需要HBOT 建议着眼重症或者危重症倾向者:常压氧疗效果不佳,氧饱和度依然下降或明显持续下降趋势,但一般状态尚可的,暂时不需要介入治疗和特别看护的患者。

2. 转运:专车专用,避免交叉感染,最大限度简化转运的感控工作和消毒流程。

3. 治疗:已经在长江航运总医院实现,可参考使用。另外建议(1)专舱专用,避免交叉传播。消毒采用现有的氧舱卫生管理流程。增加排气和消毒。作为污染区加强区域性的人流管控。(2)按照感染区管理高压氧治疗室,包括医护防护要求。(3)进舱患者应不需要专门的医学看护,不常规陪舱。必要时医护人员需经独立舱室加压后再转移到治疗舱室实施必要的介入治疗。医护进舱必须单独舱室加压,加压前充分通风。(4)治疗程序按照常规HBOT执行。

(六)救治能力评估

武汉市有近20家医疗单位配备有高压氧治疗设备,尤其定点医院均有配备,可以开展这项治疗。如果专舱专用,区域性管控,原有舱室消毒增加不多,每套高压氧设备每天最多4次。每次容量因氧舱性能而异,一般坐位不需要特殊医护,可以20人以上。

三、小结

1. 常规HBOT毒副作用不明显,但理论预期效果良好,且个案实际效果显著。做了无害,且很大可能有益。

2. HBOT不是特效药,但作为做好的氧疗手段,尽早介入可以预期减少重症和危重症发生率,从而降低医护压力,提高救治效率和病床周转速度。应用得当,在现有大批量病员救治中可发挥很好的作⽤。

3. 建议将高压氧治疗纳入《指南》,作为重症NCP患者救治的一个手段选择,供临床医师选用。

(作者: 高压氧科主任,仲小玲;全军高压氧专业委员会委员、潜水医学研究室副主任,陈锐勇)
                                                   
   转载自高压氧医学